Kocaeli’nin Dilovası ilçesinde 3 çocuk 3’ü kadın 7 işçinin hayatını kaybettiği, 6 işçinin yaralandığı fabrika yangınına ilişkin hazırlanan bilirkişi raporunda, işletmede üretim için gerekli teknik uygunlukların olmadığı tespit edildi.
Mimar Sinan Mahallesi Mimar Sinan Caddesi’nde 8 Kasım’da meydana gelen fabrika yangınıyla ilgili bilirkişi raporu tamamlandı.
Raporda, yangının çıkış nedeninin, üretim hattında yer alan etil alkolün kazana aktarımı sırasında oluşan statik elektrik boşalması veya karıştırıcı motoru ve bağlantı ekipmanlarında meydana gelen olası elektriksel kontak deformasyonunun birleşik etkisiyle meydana gelen tutuşma olduğu belirtildi.
İş yerinde ex-proof (patlamaya karşı dayanıklı) ekipman bulunmadığı aktarılan raporda, “İş yerinin bulunduğu kaçak üst katın ruhsata konu olmadığı, elektrik tesisatının projesiz ve uygunsuz olduğu, yangın merdiveni, sprinkler hattı, algılama-alarm sistemi, acil aydınlatma ve topraklama düzeneklerinin hiç bulunmadığı, üretim için gerekli teknik uygunlukların alınmadığı tespit edilmiştir.” bilgisine yer verildi.
Raporda, mekansal düzenlemelerde mutfak bölümünün dar koridor yapısı, yangın sırasında duman ve ısının hızla hacmi doldurmasına yol açtığı anlatılarak, bu durumun çalışanların tahliyesini güçleştirdiği kaydedildi.
Tüm çalışanlar kayıt dışı
SGK kayıtlarına göre, yangın tarihinde iş yerinde bulunan çalışanlardan yalnızca bir kişinin sigortalı olduğu, hayatını kaybedenler ve yaralananlar da dahil tüm işçilerin kayıt dışı çalıştırıldığı tespit edildi. Raporda, bunun işverenin yasal yükümlülüklerini ihlal ettiğinin açık göstergesi olduğu vurgulandı.
Belediye denetimi ‘kağıt üstünde’ Denetimsizlik ‘tali kusur’ olarak geçiştirildi
Dilovası Belediyesi’nin daha önce kaçak katla ilgili yapı tatil tutanağı düzenlediği, para cezası ve yıkım kararı aldığı, savcılığa suç duyurusunda bulunduğu belirtildi. Ancak bu kararların ekonomik koşullar, bütçe kısıtları, pandemi dönemi uygulamaları ve ilçedeki yoğun kaçak yapı stoku gerekçe gösterilerek hayata geçirilmediği ifade edildi.
Raporda, belediye zabıta birimlerinin kaçak katı zamanında tespit ve engellemede yeterli etkinliği sağlayamadığı, bu nedenle “idari nitelikte tali kusur” taşıdığı kaydedildi.
İş sağlığı ve güvenliği hizmetleri yalnızca sistemde var
İşyerine hizmet veren Ortak Sağlık ve Güvenlik Birimi’nin (OSGB) fiili hiçbir denetim yapmadığı; keşif, risk değerlendirmesi, ATEX kontrolü, eğitim ve periyodik kontrollerin tamamının eksik olduğu tespit edildi.
Üretimin yapıldığı kaçak katın iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi tarafından hiç denetlenmediği belirtildi. OSGB ve işletme sorumluları için “tali ağır kusur” tespiti yapıldı.
SEDAŞ’ın kaçak yapıya elektrik bağlantısı ‘teknik kusur’ sayıldı
Raporda, SEDAŞ’ın iskanı olmayan yapıya geçici elektrik bağlantısı yaptığı, ancak bu bağlantıyı süresi dolmasına rağmen takip etmediği, kontrol, denetim ve kesme işlemlerini uygulamadığı belirtildi. Bu eksikliğin, kaçak üst katta projeye aykırı ve uygunsuz enerji aktarımının denetimsiz şekilde sürmesine zemin hazırladığı; bunun da elektriksel riskleri artırdığı ifade edildi.
Bilirkişi, özellikle SEDAŞ Kontrolör Amirliği’ne bağlı saha denetim birimlerinin izleme ve kontrol süreçlerinde yeterli etkinliği sağlayamadığını tespit ederek, kurum açısından “tali ve sınırlı düzeyde teknik kusur” bulunduğunu kaydetti.
Asli kusur işverende toplandı, kamu gözetimi ise kenarda bırakıldı
Raporda, tüm teknik ve idari bulgular bir arada değerlendirildiğinde, olayın dış müdahale veya kasıt içermeyen, tamamen uygunsuz üretim koşulları, teknik yetersizlikler, denetimsiz kaçak yapı kullanımı ve işveren yükümlülüklerinin ihlali nedeniyle meydana gelen öngörülebilir ve önlenebilir bir endüstriyel kaza olduğu sonucuna ulaşıldı.
Bilirkişinin kusur dağılımı şöyle sıralandı:
-Asli ağır kusur, işletmeci ile fiilen yöneticilik yapan İ.O. ve A.A.O. üzerinde toplandı.
-Fiili işveren vekili konumundaki Kurtuluş O. için de asli ağır kusur tespit edildi.
-Binanın eski maliki G.D. hakkında “tali ağır kusur”, yeni malik Ö. Yapı İnşaat Ltd. Şti. hakkında ise “tali-orta kusur” belirlendi.
-İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerini sunmakla yükümlü Küresel OSGB’nin sahada hiçbir fiili çalışma yürütmediği ortaya konarak kurum için idari nitelikte tali ağır kusur yazıldı.
Bu kapsamda:
-İşleten Ü.Ç. ve mesul müdür Ü.A. için tali ağır kusur,
-İş güvenliği uzmanı S.Ç. ve iş yeri hekimi M.D. için tali kusur tespit edildi.
Raporda ayrıca, tarafların kusurunun birbirinden bağımsız olmadığı ve olayın oluşumuna katkıları nedeniyle müteselsil sorumluluk kapsamında değerlendirilebileceği belirtildi.
Dilovası Belediyesi bakımından zabıta müdürlüğü ilgili denetim birimlerinin kaçak üst kat kullanımını zamanında tespit ve engellemede yeterli etkinliği sağlayamaması nedeniyle denetim ve uygulama süreçlerindeki gecikmeye bağlı sınırlı düzeyde idari nitelikte tali kusur olduğu tespiti yapılan raporda, “Tarafların kusurları birbirinden bağımsız olmayıp, olayın oluşumuna katkıları itibarıyla müteselsil sorumluluk kapsamında değerlendirilebilecek niteliktedir.” ifadesi kullanıldı.
Fabrika binasının eski sahibi “imar kirliliğine neden olma” suçundan 10 ay hapis cezasına çarptırılmış
Yıllardır kaçak olduğu bilinen binada üretim sürmüş
Gebze 11. Asliye Ceza Mahkemesinin 2023 yılında fabrika binasının eski sahibi sanık G.D’yi kaçak yapı inşa ettiği gerekçesiyle “imar kirliliğine neden olma” suçundan 1 yıl hapsine karar verdiği aktarılan raporda, “Söz konusu yapının 2021 yılından itibaren belediye, savcılık ve mahkeme kayıtlarında istikrarlı biçimde ruhsatsız ve kaçak yapı niteliği taşıdığı, idari ve cezai süreçlerin bu doğrultuda işletildiği ve hukuka aykırılığın yıllara sirayet eden biçimde sürdüğü anlaşılmaktadır.” tespitine yer verildi.
Ne olmuştu?
Dilovası ilçesi Mimar Sinan Mahallesi’ndeki bir kozmetik fabrikasında 8 Kasım’da çıkan yangında Tuğba Taşdemir (17) ile kuzeni Nisanur Taşdemir (15), Cansu Esetoğlu (15), Hanım Gülek (52), Esma Gikan (31) ve Şengül Yılmaz (59) hayatını kaybetmiş, 6 işçi yaralanmıştı.
Kocaeli Şehir Hastanesi’ne kaldırılan Tuncay Yıldız, yoğun bakımda yapılan müdahalelere rağmen kurtarılamamıştı.
Olaya ilişkin başlatılan soruşturma kapsamında gözaltına alınan 11 şüpheliden, aralarında iş yeri sahiplerinin de bulunduğu 7 kişi tutuklanmış, Dilovası Belediye Başkan Yardımcısı N.T, Zabıta Müdürü N.B, zabıta personeli C.T, Ö.K. ve T.İ. görevden uzaklaştırılmış, tutuklu bulunduğu cezaevinde kalp krizi geçiren fabrikanın sahiplerinden Kurtuluş O. kaldırıldığı hastanede yaşamını yitirmişti.
Bilirkişi raporunda, iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerini sahada etkin şekilde yerine getirmediği belirlenen Küresel Ortak Sağlık ve Güvenlik Biriminin (OSGB) sorumlu müdürü Ü.A. 3 Aralık’ta, yapıyı yangın güvenliği açısından eksik ve tehlikeli durumda kiraya verdiği ve bu nedenle “tali ağır kusurlu” olduğu değerlendirilen fabrika binasının eski sahibi G.D’de de 4 Aralık’ta tutuklanmıştı.
‘Dilovası’nda ölen kadın ve çocuk işçiler ölümle burun buruna yaşamaya mecbur bırakıldılar’
